Клиническая патофизиология

Главная цель терапии ишемической болезни сердца

admin — Wed, 16 Jun 2010 16:25:36 +0000

Главную цель терапии ишемической болезни сердца, то есть его цирку-ляторной гипоксии, можно определить следующим образом:
Оптимальное снижение отношения между потребностью сердца в кислороде и доставкой к его клеткам 0Т которое повышает способность сердца реагировать усилением насосной функции в ответ нарост потребления кислорода всем организмом. Иными словами, необходимо так снизить потребность кардиомиоцитов в кислороде и повысить транспорт 02 в их цитозоль, чтобы сердце отчасти или полностью восстановило способность повышать выброс крови в аорту и легочную артерию для удовлетворения возросшей потребности органов и тканей в кислороде, энергопластических субстратах и агентах гуморальной регуляции.
Данная цель терапии хронической циркуляторной гипоксии миокарда, обусловленной атеросклерозом, недостижима без строгого следования общим принципам лечения стенокардии, которые сводятся к устранению факторов риска атеросклероза. Так, важно прекратить курение и через применение системы общеоздоровительных мероприятий и антигиперлипопро-теинемических средств произвести коррекцию гиперхолестеринемии; существует возможность обратного развития атеросклеротического поражения сосудов, если содержание холестерина в плазме крови падает до уровня 1,5-1,8 г/л.

Назначения нитратов

admin — Wed, 09 Jun 2010 16:25:50 +0000

Исторически первыми средствами терапии стенокардии были нитраты, которые остаются одним из основных средств лечения ишемической болезни сердца. Одной из положительных сторон действия нитратов следует считать снижение ими конечно-диастолического давления в левом желудочке через снижение общего венозного возврата к сердцу. Действуя таким образом, нитраты повышают перфузионное давление субэндокардиального слоя миокарда левого желудочка.
Назначения нитратов и других сосудорасширяющих средств избегают при стенокардии, обусловленной тяжелым аортальным стенозом. Гипоэр-гоз клеток сердца, который проявляет себя грудной жабой, у больных с аортальным стенозом обусловлен не атеросклеротическим поражением венечных артерий, а прежде всего кардиомиопатией, вторичной по отношению к концентрической гипертрофии стенок левого желудочка в стадии декомпенсации. В этой стадии развитие сети капилляров миокарда и его нервных элементов отстает от роста массы кардиомиоцитов. У больных с аортальным стенозом в его терминальной стадии нитраты могут через снижение преднагрузки сердца опасно уменьшить конечно-диастолический объем левого желудочка. Это резко ограничивает его ударный объем, и без того уже сниженный вследствие сердечного порока. Поэтому назначение нитратов больным со стенокардией вследствие аортального стеноза может привести к трудно купируемой артериальной гипотензии.

Нитраты и вазодилятаторы

admin — Wed, 02 Jun 2010 16:26:16 +0000

Нитраты и вазодилятаторы не применяют при гипертрофической кар-диомиопатии, так как снижение конечно-диастолического объема левого желудочка при обструкции его выносящего тракта также может привести к опасному снижению АД. При кардиогенном шоке дилатация вен и резистивных сосудов вследствие эффекта нитратов на сосудистую стенку может привести к необратимой артериальной гипотензии.
Бета-блокаторы - это неоднородная группа препаратов, представителей которой классифицируют в зависимости от избирательности действия на бета-один- и бета-два-адренорецепторы. Через снижение интенсивности стимуляции кардиальных бета-адренорецепторов бета-блокаторы снижают частоту сердечных сокращений и в меньшей степени уменьшают силу сокращений саркомеров миокарда. Все это может привести к снижению потребности сердца в свободной энергии, снизить остроту гипоэргоза кардио-миоцитов и устранить стенокардию.
В малых дозах бета-один-селективные средства (метопролол и атено-лол) вызывают бронхоспазм реже, чем бета-блокаторы, лишенные такой избирательности. Кроме того, в небольших дозах, бета-один-селективные средства в меньшей степени способствуют прогрессированию атеросклероза периферических артерий.

Неизбирательные бета-блокаторы

admin — Wed, 26 May 2010 16:26:32 +0000

Неизбирательные бета-блокаторы, блокируя возбуждение сосудистых бета-два-адренорецепторов на периферии, через спазм периферических артерий небольшого диаметра и связанную с ним модуляцию высвобождения эндотелиоцитарных цитокинов, могут ускорить развитие атеросклероза.
Необходимо тщательно «титровать» дозу бета-блокатора у каждого больного, прекращая ее увеличивать, когда частота сердечных сокращений снизится до 55-60 мин-1 в покое и до 90-100 мин1 при нагрузке. Дальнейшее увеличение дозы, еще более усиливая отрицательный эффект блокады бета-один-адренорецепторов на частоту генерации импульсов возбуждения водителем ритма, проводимость и сократимость кардиомиоцитов, может привести к артериальной гипотензии. В этой связи вполне понятно выделение таких противопоказаний к назначению бета-блокаторов как тяжелая сердечная недостаточность и выраженная брадикардия в покое. Следует заметить, что при использовании бета-адреноблокаторов, обладающих внутренней симпатомиметической активностью (ацебутолол), не следует ориентироваться на частоту сердечных сокращений в условиях покоя как на критерий силы действия препаратов данного класса.
Кроме того, противопоказаниями к назначению бета-один-адрено-блокаторов служат обструктивные расстройства внешнего дыхания (в том числе и в анамнезе) и тяжелый облитерирующий атеросклероз периферических артерий.

Антагонисты кальция

admin — Wed, 19 May 2010 16:26:59 +0000

Антагонисты кальция - неоднородная группа лекарственных средств, в различной степени обладающих рядом позитивных эффектов на звенья патогенеза ишемической болезни сердца. В основе такого побочного действия антагонистов кальция как головокружение лежит снижение кровотока через соответствующие центры головного мозга, связанное с уменьшением ударного объема левого желудочка при падении общего периферического сосудистого сопротивления под влиянием антагонистов кальция. При этом в результате церебральной ауторегуляции объемной скорости кровотока, на которую не влияют антагонисты кальция, общее сосудистое сопротивление на уровне головного мозга не подвергается значительным изменениям. Все это влечет за собой перераспределение минутного объема кровообращения с падением объемной скорости кровотока в головном мозге.
Опасным осложнением терапии с использованием антагонистов кальция выступает артериальная гипотензия, обусловленная снижением сократимости сердца и общего периферического сосудистого сопротивления. Периферические отеки как побочный эффект препаратов данной группы выступают следствием падения линейной скорости кровотока по капиллярам и возрастанием в них гидростатического давления вследствие снижения общего периферического сосудистого сопротивления и уменьшения силы сердечных сокращений.
Антагонисты кальция, которые служат средством выбора при лечении больных с ишемической болезнью сердца и непереносимостью нитратов и бета-блокаторов, как мощные коронарные вазодилятаторы особенно эффективны при стенокардии Принцметала, основное звено патогенеза которой -спазм венечных артерий.

Связь аллелей генов HLA с некоторыми заболеваниями

admin — Wed, 12 May 2010 14:44:26 +0000

Существует несколько теорий связи между антигенами HLA и болезнями:
? Рецепторная теория, согласно которой сходство молекул антигенов
HLA с рецепторами некоторых эндогенных лигандов обуславливает конкурентные процессы между ними как причины нарушений регуляции и дисфункций.
? Гипотеза молекулярной мимикрии, то есть наличия антигенов на по-
верхности некоторых из возбудителей бактериальных инфекций сходных по структуре с антигенами HLA. В результате стимуляция системы иммунитета бактериальными антигенами приводит к образованию аутоантител и аутоиммунным заболеваниям.
? Гипотеза модификации HLA-антигенов, согласно которой изменен-
ные патогенными воздействиями антигены из системы HLA вызывают аутоиммунную реакцию. Обычно заболевания, связанные (ассоциированные) с генами HLA, представляют собой результат иммунопатологических состояний и процессов. Так, заболевания, ассоциированные с аллелями HLA-D, относятся к аутоиммунным. При этом с антигеном (и соответственно геном) DR3 связаны органоспецифические аутоиммунные заболевания, патогенез которых во многом составляет аутоиммунное поражение рецепторов наружной клеточной поверхности. Предположительно продукты генов HLA, соединяясь с вирусами, обуславливают проникновение последних в клетки, что через образование соединений вирусов с аутоантигенами индуцирует аутоиммунные реакции.
Аутоиммунные заболевания в основном детерминированы генами из второго класса ГТС. Их связывают с генами иммунореактивности, определяющими реакцию системы иммунитета на аутоантигены. Например, гены DR3 и DR4 считаются определяющими аутоиммунные реакции, приводящие к инсулинзависимому сахарному диабету. Кроме того, полагают, что аллели генов из группы DR детерминируют системную регуляцию иммунных реакций, а не системную иммунную реакцию на конкретные антигены. Схожесть продукта гена В27 с некоторыми бактериальными антигенами послужила основой для отчасти подтвердившихся предположений о том, что аутоиммунные заболевания, связанные с В27, обусловлены перекрестным реагированием антигена В27 с бактериальными антигенами.

Полиплоидия

admin — Wed, 05 May 2010 14:44:44 +0000

Изменения числа и макроструктуры хромосом как причины удаления из генома клетки, генотипа организма или добавления к ним определенной совокупности генов могут вызывать патологические состояния клетки (малигнизация и др.), всего организма, синдромы и болезни.
Полиплоидия - увеличение числа хромосом до величины кратной их нормальному гаплоидному набору (23 хромосомы). Нормальное диплоидное число хромосом соматической клетки составляет 46. Триплоидия -это полиплоидия, при которой общее число хромосом в организме равняется 69. При этом каждая хромосома представлена в генотипе организма и геноме клеток своими тремя копиями. Как правило, триплоидия приводит к спонтанной гибели плода во чреве матери. В противном случае триплоидия обуславливает тяжелые генетические дефекты анатомического строения и работы функциональных систем у новорожденных. Тетрапло-идия - патологическое состояние генотипа организма и (или) генома клеток, при котором каждая хромосома представлена своими четырьмя копиями, а общее число хромосом составляет 92. Тетраплоидия в геноме определенной совокупности клеток плода сочетается с нормальным диплоидным набором хромосом в другой части и всегда приводит к гибели плода до рождения ребенка.

Анэуплоидия

admin — Wed, 28 Apr 2010 14:45:04 +0000

Анэуплоидия - рост или снижение общего числа хромосом в генотипе; организма (геноме клетки) от его нормальной величины, которые не захватывают каждую хромосому в нормальном гаплоидном наборе хромосом. При анэуплоидии может меняться как число аутосом, так и количество половых хромосом. Трисомия - анэуплоидия, при которой общее число хромосом в соматических клетках больше их числа в нормальном диплоидном наборе, так как одна или несколько хромосом представлена своими тремя копиями. Трисомии во всем генотипе организма могут быть причинами ряда синдромов, для которых характерны тяжелые дефекты анатомического строения костей, всего тела и умственного развития. Например, трисомия, при которой восьмая хромосома представлена своими тремя копиями, проявляет себя нарушениями развития костей, аномалиями строения позвонков и костей таза, низкой подвижностью суставов, аномально большой головой (макроцефалия), задержкой умственного развития и другими дефектами. Трисомия, при которой генотип содержит три двадцать первые хромосомы и две половые X хромосомы (общее число хромосом в диплоидном наборе составляет 48) приводит к появлению к фенотипе как синдрома Дауна, так и синдрома Кляйнфельтера.

Синдром Дауна

admin — Wed, 21 Apr 2010 14:45:32 +0000

При моносомии одна из хромосом нормального гаплоидного набора представлена лишь одной копией, что снижает общее число хромосом в нормальном диплоидном наборе от 46 до 45. Это относительно редкая ци-тогенетическая аномалия обычно представляет собой снижение общего числа хромосом группы G (хромосомы 21 и 22). Анэуплоидия может возникнуть в результате нерасхождения в анафазе мейоза I одной или нескольких пар гомологичных хромосом. При нерасхождении обе гомологичные хромосомы одной пары смещаются к одному полюсу клетки. В результате мейоз приводит к образованию гамет, содержащих на одну или несколько хромосом больше или меньше, чем нормальные гаметы. Когда гамета с недостающей или лишней хромосомой сливается с гаметой с нормальным гаплоидным набором хромосом, то образуется зигота с нечетным числом хромосом. В такой зиготе нет нормального диплоидного набора гомологичных хромосом. Она вместо каких-либо двух гомологов содержит три или только одну хромосому.
Зигота, в которой число хромосом меньше диплоидного, обычно не развивается. Зиготы с лишними хромосомами часто способны к развитию. Из таких зигот развиваются больные с тяжелыми наследственными аномалиями. Одна из наиболее часто встречающихся хромосомных мутаций, возникающих в результате нерасхождения, - это трисомия, при которой зигота, из которой развивается организм, содержит три двадцать первые хромосомы, две из которых не разошлись в анафазе мейоза I (трисомия-21). Данная трисомия обуславливает синдром Дауна. При синдроме Дауна в части случаев (около 4 %) выявляют транслокацию (см. главу, посвященную канцерогенезу) лишней хромосомы двадцать первой пары в четырнадцатую или двадцать вторую. Симптомами и патологическими состояниями, связанными с синдромом Дауна, являются задержка умственного развития, сниженная резистентность по отношению к инфекциям, сердечная недостаточность, связанная с врожденными сердечными пороками, короткое коренастое туловище и толстая шея, характерные складки кожи над внутренними углами глаз («монголоидный разрез глаз»). Синдром Дауна и хромосомные мутации сходные с трисомией-21 чаще встречаются у детей, рожденных немолодыми женщинами.

Синдром Тернера

admin — Wed, 14 Apr 2010 14:45:41 +0000

Если нерасхождение при мейозе двух половых X хромосом приводит к образованию в организме матери гаметы, содержащей две X хромосомы, которую оплодотворяет спермий, содержащий Y-хромосому, то генотип ребенка содержит две X хромосомы и одну Y хромосому. Такой генотип (XXY) в фенотипе проявляет себя синдромом Кляйнфельтера. Мужчина с синдромом Кляйнфельтера бесплоден, его яички развиты слабо, волос на лице у пациента мало, а молочные железы развиты избыточно. При этом умственное развитие больного замедлено.
Синдром Тернера обусловлен нерасхождением половых хромосом X и Y при мейозе с образованием гамет отца больного. В результате оплодотворения материнской гаметы, содержащей одну Х-хромосому, спермием, не содержащим половых хромосом, образуется генотип больного с одной X-хромосомой. У больных женщин с синдромом Тернера отсутствуют обычные половые признаки, длина тела снижена, а соски сближены.
Если при мейозе у матери происходит нерасхождение половых хромосом, то оплодотворение материнской гаметы, содержащей две половые хромосомы спермием, гаплотип которого содержит одну Х-хромосому, образует генотип ребенка XXX (синдром трисомии X). Больные женщины с таким синдромом внешне нормальны, плодовиты, но отсталы в умственном отношении.