Первичным звеном патогенеза ДВС выступает попадание в сосудистое русло разнообразных активаторов свертывания крови, вызывающих агрегацию тромбоцитов и образование тромбина в циркулирующей крови. Это в свою очередь активирует, а значит и истощает свертывающую, калликреин-кининовую и фибринолитическую ферментные системы крови. Циркуляция с кровью множества микросгустков и агрегатов форменных элементов обуславливает распространенную микроэмболизацию в микроциркулятор-ном русле. Это служит фактором распространенных микрогеморрагий, микротромбозов, возникновения во внутренних органах микроскопических очагов некробиотических изменений и воспаления, лишенного биологической цели. В результате внутренние органы могут потерять критическое число своих анатомо-функциональных единиц. Таким образом, ДВС выступает фактором развития синдрома множественной системной недостаточности у больных после тяжелых ранений и травм, в состоянии сепсиса.
Начальным звеном патогенеза ДВС при септическом шоке служит повреждение эндотелия микрососудов при бактериемии и модуляция секреции эйдотелиоцитами биоактивных веществ под влиянием возросшей действующей концентрации цитокинов в циркулирующей крови.
Систему пара- и аутокринной регуляции микрососудов в структурном отношении составляют эндотелиоциты мельчайших артериол, секретирую-щие вещества, препятствующие агрегации тромбоцитов, простагландин 12, VIII фактор свертывания крови, активатор плазминогена с антикоагулянт-ной активностью, матричные белки и фибронектин.
Повреждение бактериальными эндотоксинами эндотелия, стимуляция эндотелиоцитарной секреции в системе пара-аутокринной регуляции микрососудов приводит к активации фактора Хагемана, высвобождению тканевых тромбопластинов клеточными элементами микрососудов и агрегации тромбоцитов. Это в свою очередь активирует факторы свертывания крови. Активация факторов свертывания происходит тремя путями:
1. Активация внутренней свертывающей системы крови. При этом варианте развития гиперкоагулемии каскад коагуляции запускает активация фактора Хагемана. Деструкция сосудистого эндотелия обуславливает прямой контакт циркулирующей крови с коллагеном соединительной ткани. Это ведет к трансформации предшественника XII фактора свертывания крови в активный фермент, индуцирующий алгоритм реакций свертывания крови путем перевода неактивного XI фактора свертывания в его активную форму.
В результате бактериемической травматизации и вследствие адренергической стимуляции в ответ на снижение общего периферического сосудистого сопротивления эндотелиоциты микрососудов при сепсисе начинают интенсивно высвобождать тромбопластин в циркулирующую кровь. Тромбопластин, взаимодействуя с кальцием и седьмым фактором свертывания, образует комплекс, способный к активации фактора X.
После этого этапа гиперкоагулемия продолжает развиваться в соответствии с униформным алгоритмом.
Активированный фактор Хагемана вызывает в плазме циркулирующей крови интенсивное образование фермента калликреина из прекалликреина. Калликреин в свою очередь воздействует на свой главный субстрат, брадикининоген, который высвобождает нонапептид брадикинин, один из наиболее мощных естественных вазодилятаторов. У больных в состоянии сепсиса еще до активации калликреинвой системы под влиянием высокого содержания в крови цито-кинов общее периферическое сосудистое сопротивление снижено в результате артериоло-венулярного шунтирования. Расширение сосудов сопротивления при росте в плазме крови содержания брадикинина приводит на таком фоне к особенно быстрому и выраженному падению общего периферического сосудистого сопротивления и трудно купируемой артериальной гипо-тензии. Адренергическая стимуляция сосудистой стенки при септическом шоке не в состоянии восстановить общее периферическое сосудистое сопротивление и артериальное давление, но усиливает интенсивное высвобождение тромбопластинов эндотелиоцитами. Падение артериального давления ведет к циркуляторной гипоксии, повреждающей эндотелий на периферии, что способствует прямому контакту неактивированного фактора Хагемана с обнажившимся веществом соединительной ткани. Все это превращает шок и артериальную гипотензию в самостоятельные факторы диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
Шок и артериальная гипотензия усиливают внутрисосудистое свертывание, снижая очищение печенью крови от активированных факторов свертывания.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание при септическом шоке ведет к отложению фибрина на всем протяжении сосудистого русла, что приводит к очагам некроза в органах и ускоряет развитие множественной системной недостаточности, наиболее грозным из элементов которой является септический респираторный дистресс-синдром взрослых. Биопсий-ные исследования морфогенеза начальной экссудативной стадии дистресс-синдрома у септических больных выявляют интенсивное отложение фибрина вдоль альвеолярных протоков, которые включают остатки погибших клеток и служат основой для формирования гиалиновых мембран. Трансформация отложений фибрина в гиалиновые мембраны связана с повышенным содержанием в легочной паренхиме как ингибиторов урокиназы, так и антиплазминов. В наибольшей степени в легких возрастает содержание такого антиплазмина, как ингибитор активатора плазминогена первого типа.
ДВС - это приобретенная коагулопатия, обусловленная потреблением факторов свертывания (гиперкоагулемией), активацией фибринолиза, образованием микротромбов и появлением кровоточивости (гипокоагулемия). Все эти дисфункции системы гемостаза могут развиваться одновременно или последовательно. При их последовательном развитии гиперкоагулемия как патологический сдвиг в системе гемостаза, обусловленный повышенным потреблением факторов свертывания, приводит к гипокоагулемии. В этой связи выделяют следующие стадии ДВС как тромбогеморрагического синдрома:
? гиперкоагуляции;
? коагулопатии потребления;
? дефибринации;
? восстановительная или стадия остаточных тромбозов и окклюзии.
В первой стадии гиперкоагуляции и гиперагрегации в организме происходит массивное и распространенное образование микротромбов. Во второй и третьей стадиях гипокоагулемия ведет к геморрагиям или к явному кровотечению. В течение всех стадий происходит обтурация микрососудов фибриновыми микроэмболами («микросвертками»). Можно считать, что ДВС как типический патологический процесс в основном развертывается на уровне микроциркуляторного русла с прижизненным образованием мельчайших тромбоцитарных и фибриновых тромбов.
Диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС) - типический патологический процесс, индуцируемый действием множества экзо- и эндогенных факторов. Клиника и патогенез данного патологического процесса в его варианте, вызванном укусом ядовитой змеи, во многом верно были описаны известным целителем средневекового Востока Дисурджани, который описывал ДВС следующим образом: люди умирают от свертывания крови в сердце и сосудах, а затем из всех отверстий трупа течет жидкая кровь; более слабый змеиный яд вызывает онемение и лишь частичное (то есть в тканях, прилегающих к месту укуса - прим. автора) онемение и свертывание крови.
Недостаточность лимфообращения - нарушение оттока лимфы. Проявляется переполнением лимфой лимфатических сосудов и превращением их в тонкостенные широкие полости (лимфангиэктазии). Недостаточность лимфообращения находится в тесной патогенетической связи с нарушениями кровообращения и нередко непосредственно обусловливается ими. В свою очередь, декомпенсация недостаточности лимфообращения неизбежно приводит к тяжёлым расстройствам микроциркуляции, что проявляется развитием лимфогенного отёка - лимфедемы. В основу современных представлений о недостаточности лимфатической системы и её классификации положено знание механизмов нарушений транссудации и резорбции межтканевой жидкости. Под недостаточностью лимфатической системы следует понимать состояние, при котором лимфатические сосуды не выполняют свою основную функцию - осуществление постоянного и эффективного дренажа интерстиция. Различают следующие формы недостаточности лимфообращения:
? механическая недостаточность, при которой течение лимфы затруд-
нено в связи с наличием органических (сдавление опухолью, рубцом, экстирпация лимфатических узлов и сосудов, облитерация лимфатических сосудов при их воспалении и др.) или функциональных причин (повышение давления в магистральных венозных сосудах, спазм лимфатических сосудов и др.);
? динамическая недостаточность, при которой объём транссудации
межтканевой жидкости превышает возможности лимфатической системы обеспечивать эффективный дренаж межуточной ткани;
? резорбционная недостаточность, обусловленная морфофункциональ-
ными изменениями межуточной ткани, накоплением белков и осаждением их в интерстиции. Недостаточность лимфообращения может быть общей и местной, острой и хронической. К развитию острой общей недостаточности лимфообращения может вести двусторонний тромбоз подключичных вен. Хроническая общая недостаточность лимфообращения закономерно включается в проявления общей хронической недостаточности кровообращения (венозного застоя). Основными клинико-анатомическими проявлениями недостаточности лимфообращения в острой стадии являются лимфедема, накопление белков и продуктов их распада в межуточной ткани (слоновость, хилёзный асцит, хилоторакс), а в хронической - развитие фиброза.
В случаях длительного стаза, который охватывает большое количество капилляров и происходит в тканях, высоко чувствительных к нарушениям циркуляции крови, может наступать некроз отдельных структурных элементов органов и тканей. Прежде всего, это относится к центральной нервной системе, особенно чувствительной к любым нарушениям кровоснабжения.
Внесосудистые тканевые факторы могут влиять на состояние микроциркуляции. Наиболее выраженное влияние на систему микроциркуляции оказывают тучные клетки (мастоциты, тканевые базофилы), содержащие в своих гранулах гистамин, гепарин, серотонин и другие биологически активные вещества, действующие на микрососуды. Комбинированные расстройства микроциркуляции, связанные с внутрисосудистыми нарушениями, изменениями стенки сосудов и внесосудистых компонентов, встречаются довольно часто. Обычно они представляют собой разные сочетания уже описанных выше расстройств. Другой тип нарушений микроциркуляции внесосудистого происхождения обуславливают изменения периваскулярного транспорта интерстициальной жидкости вместе с растворёнными в ней веществами, в том числе образования и транспорта лимфы.
Поскольку остановка кровотока в капиллярах при стазе вызывает прекращение доставки кислорода к соответствующим участкам, проявления стаза схожи с симптоматикой ишемии. Исход стаза зависит от его длительности и места возникновения. Кратковременный стаз - явление обратимое. Если стаз сохраняется в течение длительного времени, происходит распад тромбоцитов с последующим выпадением фибрина и образованием тромба.
Одной из частых, распространённых форм патологического тромбооб-разования в микроциркуляторном русле - синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС) крови.